华文正畸
华文自锁托槽病例
功能矫形结合差动力矫治技术治疗下颌严重后缩伴生长激素缺乏症1例
[医生介绍]
罗俊
南昌大学附属口腔正畸科
口腔临床医学在读博士、
主治医师
江西省口腔医学会理事、副秘书长
江西省口腔医学会正畸专委会委员
[摘要]
生长激素缺乏症 （GHD） 是儿童生长发育常见病，主要原因是生长激素缺乏，颜面部常表现为严重下颌后缩，临床治疗难度大。本文报道 1例利用功能矫形结合差动力矫治技术治疗有GHD病史的严重下颌后缩患者，并获得良好效果的病例，为临床治疗类似病例提供参考。
生长激素缺乏症 （growth hormone deficiency，GHD） 是儿童生长发育常见病，主要原因是生长激素缺乏，有身材矮小、发育迟缓等表征，在口颌面部常表现为下颌发育不足、严重骨性Ⅱ类下颌后缩、突嘴畸形等，对牙颌功能及面部美观有显著的影响，临床治疗难度大[１]。骨性Ⅱ类错合畸形青少年患者的治疗方案与生长发育潜力有关，若患者处于生长发育高峰期，可前导下颌以促进下颌骨生长，诱导肌骨改建；若患者已成年则需借助外科手术进行治疗。现将1例功能矫形结合差动力矫治技术治疗有 GHD病史的严重下颌后缩病例报道如下。
1.病例报告
患者，女，2005年生，2013年 10月曾因“生长迟缓”于江西省儿童医院就诊，身高体重均低于同龄女性儿童，年增长速率<5 cm （图 1、2），查体：身高 113.2 cm，体重：20 kg，染色体检查无异常；手腕 X 线片示：骨龄延迟 2 年以上 （图3），生长激素激发试验结果示：60、90 min 峰值为 4.22、1.60 ng·mL⁻¹（正常人生长激素任一时段峰值>10 ng·mL⁻¹），临床诊断为 GHD；即刻在江西省儿童医院行重组人生长激素 （recombinant hu‐man growth hormone，rhGH） 序列治疗，7 次治疗后于 2016 年 3 月因“嘴突”于南昌大学附属口腔医院正畸科就诊，此时患儿已 11 岁，否认鼻炎及腺样体肥大病史，否认遗传史，无口腔不良习惯，无正畸治疗史。
图1 身高变化
图2 体重变化
图3 治疗前手腕X线片
面部检查：正面观颏部居中，侧面观上颌前突、下颌后缩，开唇露齿 （图 4），开口 3 指，开口型无偏斜，双侧颞下颌关节未触及弹响或杂音，无压痛。口内及模型检查：替牙列，双侧第一磨牙与尖牙完全远中关系，Spee曲线深达 3 mm，上下牙弓卵圆形，中度拥挤，上前牙唇倾，下前牙直立，前牙深覆合Ⅲ°，深覆盖Ⅲ° （18 mm）。上中线对齐面中线，下中线左偏 0.5 mm （图 4、5）。
图4 治疗前面像及口内像
A：正面像；B：正面微笑像；C：侧面像；
D：右侧合像；E：正面合像；F：左侧合像；
G：上颌合像；H：下颌合像；I：咬合像。
图5 治疗前模型扫描图
头颅侧位片示：骨性Ⅱ类错合畸形，低面角，上前牙唇倾；蝶鞍中心点、鼻根点和上齿槽座点所构成的角 （SNA 角）：77.63°；蝶鞍中心点、鼻根点和下齿槽座点所构成的角 （SNB 角）：71.61°；上齿槽座点、鼻根点和下齿槽座点所构成的角（ANB 角）：6.02°；上颌切牙长轴与前颅底平面所构成的角 （U1-SN角）：116.74°；下颌中切牙长轴与下颌平面构成的角 （L1-MP角）：101.56°；眶耳平面与下颌平面所构成的角 （FH-MP 角）：18.34°（图6~7、表1），颈椎骨龄Cvs3期。诊断：安氏Ⅱ¹错合畸形，毛氏Ⅰ¹+Ⅱ²+Ⅳ¹错合。矫治方案：双期矫治，一期行功能矫治器 （肌激动器） 前导下颌，第二期行拔牙固定矫治。矫治目标：前导下颌，改善Ⅱ类骨面型，内收前牙，纠正前后牙咬合关系，改善侧貌。
图6 治疗前侧位片
图7 治疗前全景片
矫治过程：一期使用肌激动器前导下颌 （图8），历时 12 个月。一期前导结束后达到Ⅰ类骨面型，双侧磨牙远中关系改善，前牙深覆合Ⅱ°，深覆盖Ⅱ° （图 9~12），二期进一步分析后行拔牙固定矫治，减数4颗第一前磨牙，除第二前磨牙外粘接华文自锁托槽，上下 0.457 2 mm 澳丝，采用差动法内收上前牙，上颌前牙区连续垂直开大曲排齐上前牙，上下弓丝在第一磨牙近中弯制后倾曲，同时结合双侧轻力Ⅱ类牵引 （6.35 mm，0.556 N）（图 13、14）。矫治术中第 4 个月，覆合覆盖基本恢复正常，将第二前磨牙纳入矫治，常规镍钛圆丝、镍钛方丝排齐牙列 （图15）。矫治术中第 9 个月，上牙弓使用 0.482 6 mm×0.635 0 mm不锈钢方丝控制上前牙转矩并关闭剩余间隙，精细调整咬合关系 （图 16）。第 24 个月，双侧磨牙达到中性关系，上下中线对齐，前牙达到正常覆合覆盖，侧貌改善，拆除固定矫治器，进入保持阶段 （图17~21）。
图8 功能矫形术中照
A:右侧牙合像；B：正面合像；C：左侧合像。
图9 功能矫形术后面像及口内像
A：正面像；B：正面微笑像；C：侧面像；
D：右侧合像；E：正面合像；F：左侧合像；
G：上颌合像；H：下颌合像；I：咬合像。
图10 功能矫形术后侧位片
图11 功能矫形术后全景片
图12 功能矫形术后模型扫描图
A：右侧模型；B：正面模型；C：左侧模型；
D：上颌模型；E：下颌模型。
图13 排齐阶段照片
A：右侧合像；B：正面合像；C：左侧合像。
图14 内收阶段照片
A：右侧合像；B：正面合像；C：左侧合像。
图15 排齐第二前磨牙照片
A：右侧合像；B：正面合像；C：左侧合像。
图16 剩余间隙关闭阶段照片
A：右侧合像；B：正面合像；C：左侧合像。
2.讨论
GHD 是一种病因不明的，可能由下丘脑或垂体结构异常引起生长激素分泌减少的疾病[2-5]，其主要症状包括身材矮小，生长速度减缓等[4,6]。有研究[7]表明，GHD 患儿面部发育落后于同龄儿童，上下颌骨发育均受到抑制，但上颌骨的抑制量小于下颌骨，主要是由于下颌升支高度减小导致的。所以 GHD患儿通常有骨性Ⅱ类错合畸形的倾向[8]。本病例否认遗传史，否认鼻炎史及腺样体肥大病史、无口腔不良习惯，但有GHD病史，并于2013年10月至 2016年 10月先后10次住院行rhGH序列治疗。曾有学者[7]研究发现，接受长期生长激素治疗 （2 年以上） 的儿童，颅面部骨骼生长量加，特别是上颌骨和下颌升支骨量有明显增加。另有研究[9]发现，生长激素治疗的持续时间与下颌矢状向生长量和SNB 角的增加呈正相关。根据以往研究表明，生长激素水平与颅面部颌骨生长发育紧密相关。
有学者[10]研究发现，由先天因素导致的骨性Ⅱ类错合患者功能矫形效果不稳定，易复发。更有甚者认为，此类病例建议直接成年后行正颌手术治疗[11]。而由后天因素导致的骨性Ⅱ类错合畸形患者，及时纠正不良习惯将减轻后期治疗难度，尤其是生长发育高峰期配合功能矫形，可使口周肌及髁突产生适应性改建，从而改善磨牙远中关系[12]。但功能矫形疗效及长期稳定性，均受患者畸形严重程度、颌骨生长发育模式、治疗时机、治疗方式以及患者配合度的影响[13]，临床上可以用联合变量 （蝶鞍角、关节角、下颌角之和）、后前面高比等指标来预判下颌骨生长趋势，三角之和正常范围 396°±6°，后前面高比正常范62%~65%。若大于正常范围或面高比小于62%，则提示患者下颌骨属于顺时针生长型，反之则为逆时针生长型。顺时针生长型易出现高角面型，功能矫形效果可能不佳[14]。本病例三角之和为394.6°，面高比63.1% （表1），属于平均生长型，上下牙弓不存在严重的横向、垂直向不调，故选择肌激动器前导下颌，并结合切牙帽，尽量减少下前牙唇倾的副作用。
差动力技术由 Begg[15]提出，主要作用原理是利用前后牙牙周膜对力的不同反应来调整和控制支抗，无需任何口外力，并由此衍生出Begg细丝弓矫治技术。由于该技术使用的是温和、持续的力，仅需对矫治器进行数次调整便可同时调整多个牙齿，故很少产生软硬组织损伤，具有快速打开咬合及关闭间隙的优势，矫治效率高。且差动力技术在快速改善患者面型问题的同时，通过颌间支抗转移控制支抗，无需额外的口外支抗，在支抗控制方面具有独特的优势[16]，故差动力矫治技原理术至今仍是主流矫治技术理念之一[17]。但由于差动力技术在转移支抗的同时需要患者配合颌间牵引，且前期关闭间隙主要依靠牙齿倾斜移动，后期精细调整相对较为困难。换言之，若患者依从性不佳或医者违背了“细丝、轻力”理念，将产生一系列不良后果，如覆盖进一步增大、支抗丢失、下颌平面角升高、上前牙转矩丢失等。本病例下颌后缩严重，一期功能矫形后得到显著改善，但上前牙依旧唇倾，同时存在牙列拥挤，所以二期固定矫治需减数拔牙。通过 0.457 2 mm澳丝后倾弯以及轻力Ⅱ类牵引 （6.35mm，0.556N），使患者的深覆合深覆盖短时间趋于正常，同时，在固定矫治前期应用Ⅱ类牵引可以进一步刺激下颌生长，稳定功能矫形的疗效。在矫治第4个月，笔者将第二前磨牙纳入矫正，逐步排齐整平上下牙列，并使用不锈钢方丝控制上前牙转矩，进一步精细调整。本病例因颏部发育良好，因此矫治结束之后侧貌得到了显著的改善。
图17 术后面像及口内像
A：正面像；B：正面微笑像；C：侧面像；
D：右侧合像；E：正面合像；F：左侧合像；
G：上颌合像；H：下颌合像。
图18 矫治术后侧位片
图19 矫治术后全景片
图20 矫治术后模型扫描图
A：右侧模型；B：正面模型；C：左侧模型；
D：上颌模型；E：下颌模型。
图21 治疗前后头影测量描记重叠图
左：以前颅底 （SN） 平面做重叠；右：以上下颌骨做重叠
蓝色：术前；橙色：功能矫形术后；绿色：固定矫治术后。
综上，骨性Ⅱ类错颌畸形的治疗方法与形成原因相关，若排除鼻炎、腺样体肥大等呼吸道问题与不良习惯，临床医生还需评估患儿全身因素，加强多学科间交流，尽早干预可有效降低后期治疗难度[18]，并获得更稳定的疗效。固定矫治中打开咬合及增强支抗的方法很多，但如何高效实现打开咬合、控制支抗情况下快速内收前牙是正畸医生需要思考的问题，而差动力矫治技术使用持续温和的轻力以及巧妙地支抗转移，可以同时排齐前牙、打开咬合、内收前牙、整平曲线，使矫治速度明显加快。功能矫形结合差动力矫治技术，对骨性Ⅱ类患者具有良好的效果，本文可为临床治疗类似病例提供参考及思路。
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